Para entender e superar a mortalidade materna e violência obstétrica

*Por Maria Santana

Todo o mês de maio é internacionalmente marcado pelo convite e oportunidade de pensar sobre as práticas e políticas e propor ações referentes a saúde das mulheres com foco na assistência ao ciclo gravídico puerperal, ao direito ao aborto, ao ofício das parteiras e principalmente ao combate a mortalidade, morbidade materna e violência obstétrica. O mês corrente abriga o Dia Internacional da Parteira – 05 de maio, a Semana Mundial pelo Respeito ao Nascimento – 19 a 22 de maio, e finalmente o Dia Internacional de Luta Pela Saúde da Mulher e o Dia Nacional de Redução da Mortalidade Materna – dia 28 de maio.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu morte materna, na 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) no ano de 1994, como “a morte de mulheres durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela, porém não devida a causas  acidentais ou incidentais”.

Para compreender esta realidade e formular políticas capazes de transformá-la é preciso entender a complexidade de fatores que envolvem as altas taxas de mortalidade materna no Brasil e no mundo (em especial nos países em desenvolvimento), bem como os dados estatísticos oriundos de pesquisas e relatórios de diversas instituições nacionais e internacionais.

Conceitualmente, mortalidade materna pode ser decorrente de causas diretas ou indiretas. As derivadas de causas diretas correspondem às mortes de mulheres resultantes de complicações durante o ciclo gravídico puerperal ocasionadas por intervenções equivocadas e/ou desnecessárias, tratamentos incorretos, ou ligadas a uma cadeia de eventos decorrentes de doenças hipertensivas, hemorragias e infecção puerperal. As mortes derivadas de causas indiretas são aquelas resultantes de doenças que existiam antes da gestação ou que se desenvolveram durante esse período, não provocadas por causas obstétricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez.

Segundo a OMS, em 2000, o risco de uma mulher morrer por causas relativas a gravidez, parto ou aborto inseguro era de: 1 em 20, na África; 1 em 94, na Ásia; 1 em 160, na América Latina e Caribe; 1 em 2.400, na Europa. No Brasil, as pesquisas mais recentes apontam dados preocupantes correspondendo a 56 mortes de mulheres por 100.000 bebês nascidos vivos. Houve uma significativa queda de 43% na taxa de mortalidade materna brasileira desde 1990, mas ainda há muito o que caminhar para o país atingir o índice aceitável de 20 mortes por 100.000 nascidos vivos.

Um passo fundamental é identificar, dar cara a quem morre e entender porque realmente morrem mulheres devido a complicação no ciclo gravídico puerperal. Os dados apresentados até aqui possibilitam diversas reflexões, a primeira delas é a ligação dos altos índices de mortalidade materna com a desigualdade social e étnico-racial, à baixa qualidade de vida especialmente relacionada aos cuidados prestados à assistência à saúde da população feminina. Os países considerados em desenvolvimento, bem como regiões específicas marcadas pela desigualdade no Brasil (a exemplo do Norte e Nordeste), possuem as taxas mais preocupantes devido a falta de acesso à assistência à saúde qualificada e humanizada e outros fatores sociais apontados como agravantes das taxas de mortalidade materna – baixa escolaridade, desemprego, estado civil, idade e raça/etnia. Logo, é possível dizer que existe no Brasil e no mundo populações com maior risco de complicações e mais vulnerabilidade. As mulheres negras, indígenas, pobres, moradoras das periferias, com menor grau de escolaridade, solteiras, desempregadas dão cara, cor, forma e trajetórias às estatísticas debatidas.

Na cidade de Salvador, segundo pesquisas desenvolvidas pelo Instituto de Saúde Coletiva através do MUSA, morrem cerca de 100 mulheres para cada 100.000 nascidos vivos, a maioria destas são mulheres jovens negras entre 15 e 24 anos que vivem nas áreas periféricas da cidade, sendo o aborto provocado a primeira causa de mortalidade materna. De acordo com a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), cerca de 150 milhões de gestações ocorrem por ano e 75 milhões delas não são planejadas; dentre essas, metade resultarão na prática do aborto. Entre os abortamentos, 50% são abortos inseguros correspondendo a 68 mil mortes anuais, respondendo por aproximadamente 10% das mortes maternas notificadas. A falta de assistência à saúde das mulheres ou muitas vezes a assistência inadequada combinada com a pouca efetividade das políticas básicas que deveriam garantir uma vida digna e com equidade a toda a população, o machismo e o racismo institucional resultam no número alarmante de mulheres morrendo diariamente na capital baiana e provavelmente em todo o estado. No Brasil, como na maior parte dos países em desenvolvimento, a morte materna direta (causada por tratamentos inadequados ou desnecessários, mortes geralmente evitáveis) é responsável pelos elevados índices da razão de mortalidade materna, tendo como principal causa as denças hipertensivas. É fundamental, no entanto, ressaltar que 98% destas mortes poderiam ser evitadas a partir de outras práticas e atenção a saúde da mulher, a exemplo de maior acesso a informações e orientações; assistência médica humanizada e aportada na medicina baseada em evidências científicas; acesso ao aborto legal e seguro; e valorização do ofício das parteiras.

Tratando de ações, ainda no século XIX, a Suécia foi pioneira incentivando a prática das parteiras profissionais e técnicas de assepsia. Após estas ações o país passou a apresentar a menor razão de mortalidade materna da Europa. É possível, então, dizer que uma outra concepção da vivência e atenção a gestação e parto tem papel importante na redução da violência no parto e do número de mortes e traumas de mulheres. Esta outra concepção vem sendo debatida, construída, experimentada e validada por novos atores e atrizes, movimentos sociais feministas, movimentos de humanização da saúde, profissionais da saúde e áreas afins, instituições e governos. Há uma busca por tornar cada vez mais consciente a importância de um processo que para a humanidade sempre foi instintivo e natural e que por algumas décadas vem sofrendo interferências mecanicamente, ao hospitalizar e patologizar o nascimento e querer enquadrar e mecanizar em um formato único as mulheres e o evento parto. A mudança de paradigma proposta pela ‘humanização do parto’ é entender a gestação e o parto como eventos fisiológicos perfeitos (onde apenas 15 a 20% das gestantes apresentam adoecimento neste período necessitando cuidados especiais), cabendo a obstetrícia apenas acompanhar o processo e não interferir buscando ‘aperfeiçoá-lo’.

O debate da humanização do parto está na agenda das ações em busca da redução da mortalidade materna não apenas pela importância de um outro modelo de atenção à saúde e suas consequências práticas na redução dos indicadores. É fundamental pois possibilita debater mais a fundo a realidade  obstétrica do país, e para além do número de mortes de mulheres e bebês, o número de casos de violência física e psicológica, de violação de direitos humanos, compreendendo aqui os direitos sexuais e reprodutivos no âmbito dos direitos humanos fundamentais. É importante transformar a realidade superando os índices de morte e morbidade materna, mas é importante também superar os índices de violência obstétrica.

Violência obstétrica é compreendida aqui primeiramente enquanto violência contra a mulher, é qualquer ato ou intervenção direcionado à mulher grávida, parturiente ou puérpera (que deu à luz recentemente), ou ao seu bebê, praticado sem o consentimento explícito e informado da mulher e/ou em desrespeito à sua autonomia, integridade física e mental, aos seus sentimentos, opções e preferências. Alguns dados fortalecem o entendimento da realidade obstétrica brasileira enquanto alvo de necessárias transformações,  no Brasil nascem por ano cerca de 3 milhões de bebês e mais de 1 milhão e meio nascem de maneira cirúrgica todos os anos. Uma em cada quatro mães já sofreu algum tipo de violência na gestação, trabalho de parto ou puérpero, o relatório sobre prematuridade divulgado pela ONU em 2012 diz que o mundo poderia evitar a morte de 250 mil bebês por ano, que morrem em decorrência de prematuridade, com algumas medidas simples como por exemplo a redução das taxas de cesarianas eletivas. Mesmo com a constatação que mulheres submetidas a cesarianas tem 5,9 vezes mais chances de morbidade materna grave, o nosso país já ultrapassou 90% de cesarianas no serviço privado de saúde e 40% de cesarianas no SUS, quando o que se recomenda pelas organizações de saúde, como a Organização Mundial de Saúde, é um máximo de 15% de cesáreas, cesáreas bem indicadas.

É nesse sentido que, buscando pensar e construir transformações, diversas mulheres se articulam na construção de movimentações e incidência nas políticas públicas do Brasil e da Bahia. O dia 28 de maio marca uma luta histórica pela autonomia e autodeterminação dos corpos das mulheres, pelos direitos sexuais e reprodutivos, pelo direito a vida digna e sem violência. Aqui na Bahia a Audiência Pública que ocorrerá na Assembleia Legislativa, construída através do Gabinete da Deputada Neusa Cadore, da Comissão de Saúde, da Bancada Feminina da Assembleia em parceria com a Rede de Combate a Violência Obstétrica da Bahia e a Marcha Mundial de Mulheres é uma vitória do movimento feminista, uma oportunidade de colocar todos estes temas na mesa e principalmente apontar caminhos, novas políticas de assistência a saúde das mulheres baianas, a gestação, ao parto, ao puerpério, garantindo direitos e liberdade.

*Maria Santana é estudante de ciência sociais da UFBA, integrante da Marcha Mundial de Mulheres e da Rede de Combate a Violência Obstétrica da Bahia

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